Fra sygehus til hjem: Brobyggernetværk baner vejen

I fem år har et netværk af udskrivningskoordinatorer på Sjællands Universitetshospital og visitatorer i kommunerne samarbejdet for at gøre udskrivelser og sektorovergange bedre for patienterne.

Da netværket i starten af marts var samlet for at fejre femårs jubilæum, blev lejligheden samtidig benyttet til at se fremad – ind i den nye sundhedsreform og netværkets rolle som vidensbank og praksisnær problemknuser på vejen fra sygehus til eget hjem.

Et netværk af ildsjæle

Connie Berthelsen er til dagligt professor og forskningsleder på Medicinsk Afdeling i Køge. Ved siden af dette leder hun også Det Regionale Netværk for Tværsektorielle Brobyggersygeplejersker.

Initiativet til brobygning omkring udskrivelser udspringer oprindeligt fra et satspuljeprojekt, der opstod i 2016 under KSS (Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik).

I dag er netværket rygraden af udskrivningssamarbejder i 13 af Region Sjællands 17 kommuner og har omkring 61 medlemmer – udskrivningssygeplejersker og visitatorer – der mødes fysisk fire gange om året for at videndele, sparre og inspirere hinanden.

Tilsammen udgør de en slags uformel tænketank, der har gjort det til deres mission at skabe et mere sammenhængende sundhedsvæsen omkring udskrivelser for regionens borgere og patienter – og et stærkere, mere tilfredsstillende arbejdsfællesskab for dem selv og deres kolleger.

Komplekse udskrivelser kræver god koordinering

Den gode udskrivelse starter allerede ved indlæggelsen, siges det – og ifølge Connie Berthelsen er der noget om snakken. Især ved de komplekse udskrivelser.

Der er mange faktorer, der skal afklares, oplysninger, der skal videreformidles, og processer, der skal igangsættes, så alt er klar ved udskrivning.

For at sikre, at den digitale dokumentation i Sundhedsplatformen understøtter sektorovergangen optimalt, 'ringer man tit til en ven' fra netværket, fortæller Connie Berthelsen.

- Processer og arbejdsgange varierer meget fra kommune til kommune. Nogle giver IV-behandling, andre gør ikke. Nogle har særlige regler for ilt, andre for hjælpemidler. Der opstår tit en masse spørgsmål, og fordi brobyggersygelejerskerne kender hinanden via netværket, er det nemt at ringe sammen og få afklaring. Det tætte samarbejde betyder meget i hverdagen. Både for at optimere opgaveløsningen og for arbejdsglæden, uddyber hun.

- Ingen står alene med svære opgaver. Det gælder både, når udskrivningssygeplejerskerne har spørgsmål til visitatorerne, og når de vejleder deres kolleger i afdelingerne. Det skaber tryghed, og undgår en masse frustrationer. Det giver følelsen af, at brobyggersygeplejerskerne i fællesskab gør det rigtigt og godt for både patienter og for hinanden.

IT udfordrer

Udover sundhedsfaglige og strukturelle forskelle sparrer netværket også om IT-udfordringer. Kommunerne bruger forskellige IT-systemer, hvilket kan skabe problemer med overførsel af oplysninger mellem Sundhedsplatformen og de kommunale systemer.

Her er det afgørende, at udskrivningssygeplejerskerne ved, hvad og hvor meget visitatorerne kan se i deres systemer – og ikke mindst hvilke oplysninger, de har brug for, når de modtager udskrevne patienter til aflastning eller eget hjem.

- Vi bruger hinanden rigtig meget i netværket. Der findes ingen one-size-fits-all løsninger, så her hjælper det virkelig at have gode, lokale kontakter, man kan rådføre sig med. Og jo bedre, vi forstår hinandens udfordringer, jo nemmere er det også at finde løsninger, der tager hensyn til alles behov og opgaver i hverdagen, fortæller Connie Berthelsen.

Netværket virker

Et af netværkets erklærede mål er at reducere antallet af genindlæggelser ved at bedre koordinerede sektorovergange. Et mål, der isoleret set kan være svært at dokumentere, fordi der er så mange parametre, der spiller ind. Til gengæld er der ingen tvivl om, at netværket har en positiv indvirkning på arbejdsmiljøet, understreger Connie Berthelsen.

- Vi ved, at der udsendes langt flere plejeforløbsplaner nu, end før netværket opstod. Vi ved også, at jobtilfredsheden blandt udskrivningskoordinatorer er langt højere. Og vores kolleger i afdelingerne sætter stor pris på det, vi kan. Det aflaster dem.

Netværket er desuden arkitekt på en række konkrete tiltag, der understøtter udskrivningsarbejdet, blandt andet onboarding af nye udskrivningskoordinatorer med en erfaren kollega og muligheden for at komme i tværsektoriel praktik. Visitatorerne på sygehusene og udskrivningssygeplejerskerne i kommunerne.

Brobygning til fremtidens sundhedsvæsen

Med den nye sundhedsreform er målet at flytte mere af sundhedsvæsnet tættere på borgerne. Den viden, som Connie Berthelsen og kollegerne i Det Regionale Netværk for Tværsektorielle Brobyggersygeplejersker har, vil være vigtig at få i spil, vurderer Susanne Poulsen, programkoordinator fra Reformsekretariatet i Sorø.

Susanne Poulsen holdt oplæg om netop sundhedsreformen ved netværkets jubilæumsfejring for nylig og ser muligheder i at inddrage netværket, fortæller hun.

- Netværket har enormt meget værdifuld viden for vores kommende arbejde ind i sundhedsreformen. De ved, hvor skoen trykker i det daglige, tværsektorielle samarbejde om patienterne. Det, de kan, er jo netop det, reformen skal skabe mere af og bedre forhold for.

Muligheden for at bidrage med viden og praktiske erfaringer til dem, der skal arbejde med at omdanne sundhedsreformen til nye strukturer, samarbejder og serviceløsninger for borgerne, er også en potentiel opgave, som ligger lige til højrebenet for netværket, mener Connie Berthelsen.

- Brobyggersygeplejerskerne er dem, der ved allermest om udskrivelser i praksis i hele regionen, og vi har allerede mange års erfaring med at inddrage hinanden tværsektorielt, når der skal findes løsninger. Vi vil elske, hvis den viden vi har kan være med til at skabe mere sammenhæng og bedre samarbejde om vores borgere og patienter i sundhedsvæsnet.